Fragebogen zur Bedarfsermittlung

Familie / Name / Vorname *
Verhältnis zur hilfsbedürftigen Person
Straße / Hausnummer *
PLZ / Wohnort *
Telefon *
Mobil
Email
Fax
Notfalltelefonnummer
Betreuungbeginn
Betreuungsdauer
Wer wird Vertragspartner
(Rechnungsempfänger)
Anforderungen an die Betreuungskraft:
Geschlecht
Alter
Deutschkenntnisse
Führerschein erforderlich?
Darf geraucht werden?
Nachteinsatz erforderlich?
Müssen Haustiere versorgt werden?
Wenn ja welche?
Gartenarbeit notwendig?
Wenn ja welche?
Sonstige Anforderungen:
Ihre Vorstellungen zur Freizeitregelung:
Was ist Ihnen noch wichtig:
Rahmenbedingungen:
Wohnlage:
Beschreibung der Unterkunft für die Betreuungskraft:
Beschreibung der Einkaufsmöglichkeiten:
Angaben zur hilfsbedürftigen Person:
Vorname / Name
Straße / Hausnummer
PLZ / Wohnort
Telefon
Geburtsdatum
Größe / Gewicht
Pflegestufe?
Ist ein Pflegedienst beauftragt?
Wird der Pflegedienst weiterhin beschäftigt?
Welche Leistungen erbringt der Pflegedienst?
Wohnt die hilfsbedürftige Person alleine?
Weitere Personen im Haushalt:
Diagnosen:
(Bitte kurz beschreiben, z.B.: starke Demenz)
Demenz:
Parkinson:
Alzheimer:
Depressionen:
alterbedingte Gehschwäche:
Osteoporose:
Rheuma:
Dekubitus:
Herzerkrankungen:
Schlaganfall:
Krebserkrankungen:
Allergien:
Sonstige Beeinträchtigungen:
Mobilität:
Gehen / Spazieren
Treppensteigen
Toilettengänge
Zu Bett gehen
An- und Auskleiden
Rollator
Rollstuhl
Lift
Pflegebett
Dekubitusmatraze
Kommunikationsfähigkeit:
Erkennen von Personen
Zeitorientierung
Raumorientierung
Sprache
Sehkraft
Hörvermögen
Schlafprobleme
Hilfsmittel (wenn ja welche):
Körperpflege:
Baden / Duschen
Gesicht
Mundpflege
Handpflege
Rasieren
Haare waschen/kämmen
Oberkörper
Intimbereich
Unterkörper
Fußpflege
Nahrungsaufnahme:
Essen
Trinken
Urin und Stuhlkontrolle:
Urinkontrolle
Stuhlkontrolle
Windeln
Vorlagen
Katheder
Suprapubischen Katheder
Bettpfanne
Urinflasche
Sonstiges:
Wesen und Charakter der hilfsbedürftigen Person:
Tagesabläufe:
Hobbys:
Gewohnheiten:
Aktuelle Therapien:
Was Ihnen noch wichtig erscheint:
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
* = Pflichtfeld